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中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见

编辑: 发布:2018-01-08

关键词:专家 共识: 早期食管癌筛查、 内镜诊治

编者按:

       食管癌是常见的消化道肿瘤,全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一,每年平均病死约15万人。男多于女,发病年龄多在40岁以上。食管癌典型的症状为进行性咽下困难,先是难咽干的食物,继而是半流质食物,最后水和唾液也不能咽下。别称  食道癌。

食道癌检查方法

 

1、上消化道X线钡餐检查很难发现浅表和小癌肿,不作为食管癌检查项目。

2、 食管X线钡餐检查  应用甲基纤维素钠(sodium methyl cellulose)和钡剂作双重对比造影,可更好显示食管粘膜,钡剂停滞,病变段钡流细窄,食管壁僵硬,蠕动减弱,粘膜纹变粗而紊乱,边缘毛糙,管腔狭窄不规则,梗阻上段轻度扩张,可能有溃疡壁龛等改变,提高食管癌的发现率。

3、纤维食管胃镜检查 可直接观察癌肿的形态,并可在直视下作活组织病理学检查,以确定诊断。

4、食管粘膜脱落细胞学检查 应用线网气囊双腔管细胞采集器吞入食管内,通过病变段后充气膨胀气囊,然后缓缓将气囊拉出。取网套擦取涂片作细胞学检查,阳性率可达90%以上,常以发现一些早期病倒,为食管癌大规模普查的重要方法。

5、食管CT扫描检查 CT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官分界清楚,食管壁厚度不超过5mm,如食管壁厚度增加,与周围器官分界模糊,则表示食管病变存在。

6、其它检查方法 应用甲苯胺蓝或碘体内染色内镜检查法对食管癌的早期诊断有一定的价值。此法具有简便易行,定位和确定癌肿范围准确等优点。

 

1 引言

       食管癌(esophageal cancer, EC) 是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤, 是临床常见的恶性肿瘤之一,在全球范围内食管癌的发病率在恶性肿瘤中居第8位, 死亡率为第6 位[1]。我国是食管癌最高发的国家之一[2], 每年食管癌新发病例超过22 万例, 死亡约20 万例。提高我国食管癌诊疗水平是艰巨而紧迫的医学研究难题。目前, 超过90% 的食管癌患者确诊时已进展至中晚期, 生活质量低, 总体5 年生存率不足20%。而仅累及黏膜层和黏膜下浅层的早期食管癌通常经内镜下微创治疗即可根治, 取得与外科手术相当的疗效, 且具有创伤小痛苦少、恢复快的优势, 患者5 年生存率可超过95%[3-4]。《中国癌症预防与控制规划纲要(2004—2010)》明确指出, 癌症的早期发现、早期诊断和早期治疗是降低死亡率并提高生存率的主要策略[5]。在提高早期病变检出率和诊断率的基础上进行内镜下早期治疗, 是改善食管癌患者预后、节约国家医疗资源、减轻家庭和社会负担的有效途径。

       近年来, 国际上关于食管癌的共识意见主要包括美国国家综合癌症(NationalComprehensiveCancer Network, NCCN) 指南、欧洲肿瘤学会 (European Society for Medical Oncology, ESMO) 临床诊治随访指南和日本食道学会(Japan EsophagealSociety, JES) 指南[6-8]。为指导我国食管癌高发区筛查工作和规范食管癌的临床诊疗方案, 国家卫生部先后颁布了《上消化道癌筛查及早诊早治技术方案》和《食管癌规范化诊治指南( 试行)》, 中国抗癌协会食管癌治疗专业委员会制定了《食管癌规范化诊治指南》[9-10]。但目前我国尚缺乏针对早期食管癌筛查和内镜诊治等内容的共识意见, 因此由中华医学会消化内镜学分会联合中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会, 组织我国消化、内镜、外科、肿瘤、病理等多学科专家共同制定本共识意见。

 

2 定义和术语

2.1 食管癌前疾病和癌前病变 食管癌前疾病 (precancerous diseases) 指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病, 包括慢性食管炎、Barrett 食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、反流性食管炎、各种原因导致的食管良性狭窄等。癌前病变 (precancerous lesions) 指已证实与食管癌发生密切相关的病理变化, 食管鳞状上皮异型增生与鳞癌发生密切相关, 属癌前变,Barrett 食管相关异型增生则是腺癌的癌前病变[11-13]。

2.2 上皮内瘤变和异型增生 WHO 肿瘤组织学分类(2000 年第3 版) 将上皮内瘤变的概念引入胃肠道癌前病变和早期癌的诊断, 拟代替异型增(dysplasia) 等名称[14]。低级别上皮内瘤变(lowgradeintraepithelialneoplasia, LGIN) 相当于轻、中度异型增生, 高级别上皮内瘤变则相当于重度异型增生及原位癌。一项随访13.5 年的队列研究提示食管鳞状上皮轻、中度异型增生癌变率分别为25% 和50% 左右, 重度异型增生癌变率约为75%, 所以部分中国病理学家仍主张使用三级分类方法, 将食管鳞癌的癌前病变分为轻、中、重度异型增生, 建议病理报告中同时列出两种分级标准的诊断结论[11]。异型增生与既往使用的术语不典型增生为同义词, 处理原则相同。

2.3 Barrett 食管 指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象, 可伴有肠上皮化生[15]。

2.4 表浅型食管癌(superficial esophageal cancer) 指局限于黏膜层和黏膜下层, 有或无淋巴结转移的食管癌(T1a 和T1b 期食管癌)[16]。

2.5 早期食管癌(early esophageal cancer) 目前国内较为公认的定义指病灶局限于黏膜层和黏膜下层,不伴有淋巴结转移的食管癌。

2.6 食管癌病理组织学分型 食管癌常见病理组织学类型为鳞状细胞癌和腺癌, 鳞状细胞癌亚型包括基底细胞样鳞癌、疣状癌、梭形细胞鳞癌( 肉瘤样癌)等; 其他少见类型包括神经内分泌癌( 小细胞癌、大细胞癌)、腺鳞癌、涎腺型癌( 腺样囊性癌、黏液表皮样癌等来源于食管腺体)。鳞癌和腺癌根据其分化程度分为高分化、中分化和低分化[17]。

2.7 整块切除(en bloc resection) 病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。

2.8 水平或垂直切缘阳性 内镜下切除的标本固定后每隔2~3 mm 垂直切片, 若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性, 基底切缘见肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。

2.9 完全切除(complete resection/R0 resection) 切除标本的水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除。

2.10 治愈性切除(curative resection) 切除标本的水平和垂直切缘均为阴性且无淋巴结转移风险。

2.11 残留(residual) 指术后6 个月以内原切除部位以及周围1 cm 内发现肿瘤病灶[18]。

2.12 局部复发(local recurrence) 指术后6 个月以上原切除部位以及周围1 cm 内发现肿瘤病灶[18]。

2.13 同时性多原发食管癌(synchronous multipleesophageal cancers) 定义为内镜治疗后12 个月以内在原切除部位1 cm 以外发现的新食管癌病灶, 可能源自治疗时遗漏的微小癌灶[19]。

2.14 异时性多原发食管癌(metachronous multipleesophageal cancers) 指内镜治疗后超过12 个月在原切除部位1 cm 以外发现的新食管癌病灶[19]。

3 流行病学

       据2014 年世界癌症报告统计, 食管癌发病率居恶性肿瘤第8 位, 在2012 年约有45.6 万新发病例,占全球新发恶性肿瘤病例的3%; 食管癌居世界癌症死因第6 位,2012 年死亡病例约40 万, 占全球癌症死亡人数的5%[1]。按伤残调整寿命年估计, 世界食管癌负担占所有恶性肿瘤负担的5%, 居恶性肿瘤负担第8 位[20]。非洲东部和南部以及东亚地区发病率最高, 非洲中、西部及中美洲为低发地区[2]。世界范围内食管癌最主要的病理类型为鳞状细胞癌和腺癌, 鳞癌多位于食管中、上段, 腺癌则多位于食管下段。食管癌高发区多属欠发达地区, 鳞癌占90% 以上; 而在北美和西欧等发达国家, 腺癌比例则超过半数, 且呈持续上升趋势[1]。

       据《中国肿瘤登记年报》 2009 年数据显示, 在我国肿瘤登记地区食管癌是继胃癌、结直肠癌和肝癌之后最常见的消化道肿瘤, 发病率为22.14/10 万,同期死亡率为16.77/10 万, 居恶性肿瘤死亡率的第4 位[21]。我国食管癌病理类型以鳞癌为主, 比例超过90%( 鉴于我国食管癌多为鳞状细胞癌, 在共识正文第四至九部分中如未特殊说明, 食管癌均指食管鳞癌, 只在第十部分对食管腺癌进行简要介绍)。据GLOBOCAN 2012 最新数据显示, 我国食管鳞癌新发病例数约占世界新发鳞癌总数的53%, 腺癌则占世界的18%[22]。我国食管癌发病地区差异明显,高发区与周边的相对低发区形成鲜明对比, 构成我国食管癌最典型的流行病学特征。高发省份为河北、河南、山西、福建, 其次为新疆、江苏、甘肃和安徽等[23]。食管癌最密集区域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南侧, 尤以磁县最高, 在秦岭、大别山、川北、闽粤、苏北、新疆等地也有相对集中的高发区。男性食管癌发病率与死亡率均高于女性, 男女比例接近2∶1, 农村发病率与死亡率比城市高约1.7 倍,年龄标化后二者差距超过2 倍[21,24]。在食管癌高发区, 患者发病和死亡年龄可比非高发区提前10 年左右。我国食管癌登记资料和三次全国死因调查数据显示, 近年来, 食管癌发病率和死亡率总体有下降趋势, 与国家在食管癌高发区持续推行人群筛查和针对特定危险因素进行干预有关[25-26]。然而, 某些地区食管癌筛查和早诊早治项目的推广力度还有待加强, 同时诸如吸烟、饮酒、环境污染等新的危险因素影响日趋增长, 食管癌的发病率下降非常缓慢,防控形式依然严峻。目前, 我国食管癌发病数和死亡数均占世界同期的约49%[2]。近期, 我国发布了目前国内最大规模的肿瘤5 年生存随访数据,17 个肿瘤登记地区超过1.6 万例食管癌患者的年龄标化5 年相对生存率仅为20.9%, 男性为19.9%, 女性为23.6%, 早期食管癌所占比例低是预后不良的重要原因[27]。按伤残调整寿命年计算, 我国食管癌负担沉重, 约为世界平均水平的2 倍[20]

 

4 危险因素

       食管癌的具体病因尚不明确, 但有关其发病危险因素的研究已取得一定进展。目前认为食管癌的发生发展是饮食与生活方式、人口学因素、环境与遗传因素、感染因素等若干因素协同作用的结果。

4.1 食管癌的危险因素

4.1.1 饮食和生活方式因素 食管癌的发病与饮食因素密切相关, 吸烟、饮酒、口腔卫生条件差等不良生活方式也被认为与食管癌发病潜在相关。

(1) 饮食因素: 食物生产、加工和储存过程中都有可能受到真菌污染。在我国食管癌高发区食物中存在严重的真菌污染, 而且多为不同菌株的混合污染[28]。其作用机制包括产生促癌毒素或促进食物中亚硝酸胺的合成并与其协同致癌[29-30]。腌制食品及红肉类也与食管鳞癌的发病风险升高相关[31-32]。高温食物、辛辣和油炸食品亦可增加食管癌发生风险。

(2) 吸烟和饮酒因素: 吸烟、饮酒是食管鳞癌明确的危险因素。吸烟导致食管癌的可能机制包括对食管细胞的基因毒性作用及长期吸烟所致的亚硝酸

胺累积效应。戒烟可显著降低食管鳞癌的发病率[34]。重度饮酒者发生食管鳞癌的风险明显升高[35]。Meta分析结果提示, 吸烟与饮酒可协同作用, 进一步提高食管鳞癌发生率[36]。

(3) 口腔卫生因素 对我国食管癌高发区人群

进行调查发现: 多数居民口腔卫生条件差, 易发生龋齿或缺齿, 口腔内细菌滋生, 亚硝胺类物质含量增加, 增加罹患食管鳞癌的风险[37]。此外, 不良口腔卫生可与萎缩性胃炎协同增加食管鳞癌发病风险[38]。

4.1.2 人口学因素 我国食管癌的发病率随年龄增长而逐渐增加[39]。男性患者食管癌的诊断年龄早于女性患者[40]。2014 年世界癌症报告数据提示男性食管癌发病率及死亡率为女性的2~4 倍, 我国男性食管癌发病率和死亡率也高于女性[41], 男女比例接近2∶1[24]。

4.1.3 家族史和遗传易感性 我国食管癌高发地区存在明显的家族聚集现象, 可能与患者具有共同的遗传背景有关, 也可能因患者及家属共同暴露于特定的环境因素所致, 国外研究尚未发现食管癌尤其是食管鳞癌有明显的家族聚集倾向[42-43]。食管鳞癌发生发展的确切机制尚未阐明, 可能与食管鳞癌患者部分染色体、基因异常有关。最新研究发现了多个食管鳞癌易感位点, 这些位点的多态性与饮酒协同作用, 直接影响食管鳞癌的发生[44]。

4.1.4 感染因素 人类乳头瘤病毒(human

papillomavirus, HPV) 感染是一些食管癌高发区的重要致病因素, 尤其是HPV-16 与食管鳞癌发生呈正相关,HPV 感染者罹患食管鳞癌的风险比常人升高近3 倍[45-46]。

4.1.5 其他因素 胃黏膜萎缩患者罹患食管鳞癌的风险比常人高出2 倍[47]。头颈部及上呼吸道鳞癌与食管鳞癌同时或异时发生的概率分别为14%、3%,对头颈部鳞癌患者常规内镜筛查可提高食管癌的早期诊断率[48-49]。贲门失弛缓症患者进展为食管鳞癌的风险是常人的16~33 倍[50]。胼胝症患者食管鳞癌风险显著升高[51]。另外,1%~4% 的食管癌患者有吞服酸、碱等导致的食管腐蚀性损伤病史[52]。

4.2 食管癌的报警症状 食管癌可能的报警症状包括: 胸骨后疼痛不适、进食通过缓慢并有滞留感或哽噎感、进行性吞咽困难、上腹部隐痛不适、消瘦、消化道出血( 呕血、黑便等) 等。我国台湾一项研究发现体重减轻、消化道出血、吞咽困难和年龄>45 岁与消化不良人群上消化道癌的发生密切相关[53]。国内有学者对超过10 万例的上消化道内镜数据进行分析发现报警症状对该人群上消化道肿瘤的预测价值有限, 仅吞咽困难症状有重要提示作用[54]。但出现吞咽困难时绝大多数肿瘤已进展至中晚期, 因此,在我国, 报警症状并不能作为上消化道内镜检查必要性的决定因素。考虑我国内镜检查费用较为低廉、普及率较高的国情, 对有上消化道症状的患者建议及时行内镜检查以降低肿瘤漏诊率。

5 筛查

       我国食管癌发病和死亡人数均居世界首位,20世纪50 年代以来, 食管癌筛查和早诊早治一直受到国家卫生部门的重视。在食管癌高发区, 食管癌筛查和早诊早治工作已初见成效。在非高发区, 开展大规模人群普查并不符合我国国情, 提高各级医疗机构肿瘤机会性筛查的检出率是现阶段较为可行的策略。

5.1 筛查对象 根据我国国情、食管癌危险因素及流行病学特征, 符合第1 条和2~6 条中任一条者应列为食管癌高危人群, 建议作为筛查对象:(1) 年龄超过40 岁;(2) 来自食管癌高发区;(3) 有上消化道症状;(4) 有食管癌家族史;(5) 患有食管癌前疾病或癌前病变者;(6) 具有食管癌的其他高危因素( 吸烟、重

度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等)。

5.2 筛查方法 内镜及病理活检是目前诊断早期食管癌的金标准。内镜下可直观地观察食管黏膜改变,评估癌肿状态, 拍摄或录制病变影像资料, 并可通过染色、放大等方法评估病灶性质、部位、边界和范围, 一步到位地完成筛查和早期诊断。内镜下食管黏膜碘染色加指示性活检的组合操作技术已成为我

国现阶段最实用有效的筛查方法[55]。电子染色内镜等内镜新技术在早期食管癌筛查中的应用价值尚处评估阶段, 既往使用的食管拉网细胞学检查和上消化道钡餐等筛查方法因诊断效能及接受度等问题, 已基本被淘汰, 不做推荐[56]。早期食管癌内镜筛查流程见图1。

 

6 内镜精查

6.1 检查前准备 (1) 检查前患者应禁食≥ 6 h, 禁水>2 h, 有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、禁水时间。(2) 检查前应取得知情同意, 并向患者做好解释工作, 消除患者的恐惧感, 嘱其平静呼吸、不要吞咽唾液, 避免不必要的恶心反应。(3) 检查前10~20 min 可给予患者黏液祛除剂( 如链酶蛋白酶) 及祛泡剂( 如西甲硅油) 口服, 以清除上消化道内黏液与气泡, 改善视野, 提高微小病变的检出率。(4) 检查前5 min 给予1% 盐酸达克罗宁胶浆或1% 利多卡因胶浆5~10 mL 含服, 或咽部喷雾麻醉。有条件的单位可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉, 可提高受检者内镜检查的接受度。

6.2 内镜检查过程 (1) 患者取左侧卧位, 头部略向前倾, 双腿屈曲。医生应注意安抚和鼓励受检者,以期配合检查。经口插镜后, 内镜直视下从距门齿16 cm 开始缓慢循腔进镜, 仔细观察每1 cm 的食管黏膜状态, 注意黏膜色泽、光滑度、蠕动及内腔的形状等, 并完成后续对胃及十二指肠的检查。尽量在进镜时观察未被内镜摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始状态。检查过程中, 如腔内附有黏液、唾液或气泡, 应用清水或祛泡剂和黏液祛除剂及时冲洗吸引后再继续观察。如发现病变则需确定病变的具体部位、范围及形态, 并详细描述, 同时拍照记录。(2) 如进镜时受检者咽反射强烈, 观察颈段食管内腔较为困难, 在退镜至此处时, 嘱受检者屏气数秒, 可使颈段食管良好扩张, 便于观察。进入距门齿约40 cm 胃食管交界区时可嘱受检者深吸气后屏气数秒, 胃食管交界区向食管侧移动, 较易观察并可在直视下摄片。

(3) 保证内镜图片数量和质量: 为保证完全观察整个上消化道, 国内学者较为推荐的摄影法认为应留图40 张[57]。观察食管时每隔5 cm 至少拍摄一幅图片。如发现病灶, 另需额外留图。同时, 需保证每张图片的清晰度。

6.3 内镜检查技术 (1) 普通白光内镜: 食管黏膜病灶有以下几种状态: ①红区, 即边界清楚的红色灶区, 底部平坦; ②糜烂灶, 多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶; ③斑块, 多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶; ④结节, 直径在1 cm 以内,隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶; ⑤黏膜粗糙, 指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态; ⑥局部黏膜上皮增厚的病灶, 常常遮盖其下的血管纹理, 显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。内镜医师应提高对上述特征的认识, 在检查时注意观察黏膜的细微变化, 锁定可疑区域是开展后续精查的基础。(2) 色素内镜: 将各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面后, 使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比, 更清晰的显示病灶范围, 并指导指示性活检。色素内镜常用染料有碘液、甲苯胺蓝等, 可单一染色, 也可联合使用。①碘染色: 正常鳞状上皮细胞内富含糖原, 遇碘可变成深棕色, 而早期食管癌及异型增生组织内糖原含量减少甚至消失, 呈现不同程度的淡染或不染区[58]。根据病变着色深浅、范围及边缘形态, 进行指示性活检, 可提高高危人群早期鳞癌及异型增生的检出率[59-60]。该法不适用于碘过敏、甲亢患者。②甲苯胺蓝染色: 因肿瘤细胞增殖活跃, 富含核酸类物质, 易被碱性染料甲苯胺蓝染色, 而正常细胞核内遗传物质相对较少, 遇甲苯胺蓝着色不明显。与碘染色相比, 甲苯胺蓝染色对操作技术要求更高, 耗时长, 假阳性率较高, 在国内并不常用。③联合染色: 单一染色对早期食管癌及癌前病变的检出效率受到染色原理、染色剂浓度等因素影响, 而联合染色法可使各染色方法取长补短, 如碘液- 甲苯胺蓝染色法和碘液- 亚甲蓝染色法对早期食管麟癌及癌前病变检出的准确率高于单一碘染色, 且对病变浸润程度评估也有一定价值[61]。

(3) 电子染色内镜: 通过特殊的光学处理实现对食管黏膜的电子染色, 比白光内镜能更清楚显示黏膜表面结构、微血管形态及病变范围, 又可弥补色素内镜的染色剂不良反应及染色耗时长等不足。电子染色内镜和普通白光内镜之间可实现反复切换对比观察, 操作更为简便。窄带成像技术(narrow band imaging, NBI) 已广泛应用于临床, 其对早期食管癌的诊断价值已得到公认[62]。NBI 在食管鳞癌筛查方面较普通白光内镜有明显优势[63]。另有研究报道其对食管鳞癌诊断的准确性和特异性优于碘染色[64]。尚需更多研究进一步证实。利用NBI 结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管和黏膜微细结构有助于更好地区分病变与正常黏膜及评估病变浸润深度, 已成为早期食管癌内镜精查的重要手段。智能电子分光技术(flexible spectral imagingcolor enhancement, FICE) 将白光分解成不同波段,可进行多达50 种光谱组合, 从而获得不同黏膜病变的最佳图像, 能较清晰显示IPCL, 可作为碘染色的重要补充[65]。智能电子染色内镜技术(I-Scan)增强了不同性质黏膜间颜色的对比, 在表面增强、对比度、色调处理方面有了很大提升[66]。蓝激光成像技术(blue laser imaging, BLI) 联合使用410 nm、450 nm 两种波长激光可获得黏膜表浅和深部血管及黏膜结构的高清图像, 得到更大的景深并保证明亮度, 改善早期食管鳞癌与周围正常黏膜的对比度,并可结合放大技术精细观察[67]。上述技术在食管癌筛查和精查中的应用有待深入研究。(4) 放大内镜(magnifying endoscopy): 放大内镜是在普通内镜的前端配置了一个可调焦距的放大系统, 可将食管黏膜放大几十甚至上百倍, 有利于观察组织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化, 尤其在与电子染色内镜相结合时, 其对黏膜特征显示更为清楚, 可提高早期食管癌诊断的准确性, 指导治疗方式的选择[62]。

(5) 共聚焦激光显微内(confocallaserendomicroscopy,CLE):CLE 可将组织放大至1000 倍,从微观角度显示细胞及亚细胞结构, 在无需活检的情况下即可从组织学层面区分病变与非病变区域,实现“光学活检”的效果。CLE 可实时提供早期食管癌的组织学成像且精确度较高, 省去了病理活检步骤, 大大缩短诊断时间[68]。利用CLE 三维重建技术对食管鳞状上皮表面成熟度进行评分, 可有效区分鳞状上皮内瘤变和非肿瘤上皮[69]。

(6) 自发荧光内镜(autofluorescence imaging,AFI):自发荧光内镜可将正常组织与病变组织自发荧光光谱的不同转换为成像颜色的差异, 从而加以区分[70],但其对设备要求较高, 检出食管鳞状上皮异型增生的敏感性和阳性预测值较低, 目前临床应用较少[71]。早期食管癌的内镜精查应以普通白光内镜检查为基础, 全面细致地观察食管的各个部分, 根据各医院的设备状况和内镜医师经验, 综合使用染色内镜、放大内镜、共聚焦显微内镜等特殊技术可进一步突显早期食管癌的内镜下表现, 并有助于了解病变范围、浸润深度及病理类型, 指导治疗方案的选择。

早期食管癌内镜精查流程详见图1。

6.4 早期食管癌及癌前病变的内镜下分型及病变层次 (1) 早期食管癌及癌前病变的内镜下分型: 依照2002 年巴黎分型标准和2005 年巴黎分型标准更新版[72-73], 表浅型食管癌及癌前病变(Type 0) 分为隆起型病变(0-Ⅰ)、平坦型病变(0-Ⅱ) 和凹陷型病变(0-Ⅲ)。0-Ⅰ型又分为有蒂型(0-Ⅰp) 和无蒂型(0-Ⅰs)。0-Ⅱ型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0-Ⅱa、0-Ⅱb 和0-Ⅱc 三个亚型。0-Ⅰ型与0-Ⅱa 型病变的界限为隆起高度达到1.0 mm( 与活检钳单个钳片的厚度1.2 mm 比较),0- Ⅲ型与0-Ⅱc型界限为凹陷深度达0.5 mm( 与活检钳单个钳厚度的一半0.6 mm 比较)。同时具有轻微隆起和轻微凹陷的病灶根据隆起/ 凹陷比例分为0- Ⅱ c+ Ⅱ a 和0- Ⅱ a+ Ⅱ c 型; 凹陷和轻微凹陷结合的病灶则根据凹陷/ 轻微凹陷比例分为0- Ⅲ + Ⅱ c 和0- Ⅱ c+ Ⅲ型。具体可参考图2。

(2) 病变层次分类: 病变仅局限于上皮内

(epithelium,EP), 未突破基底膜者, 为M1( 原位癌/ 重度异型增生;Tis); 早期食管癌分为黏膜内癌和黏膜下癌: 黏膜内癌分为M2 M3;M2 指病变突破基底膜, 浸润黏膜固有层(lamina propriamucosa,LPM);M3指病变浸润黏膜肌层。黏膜下癌根据其浸润深度可分为SM1、SM2、SM3, SM1指病变浸润黏膜下层上1/3;SM2 指病变浸润黏膜下层中1/3;SM3 指病变浸润黏膜下层下1/3[11]。对于内镜下切除的食管鳞癌标本, 以200μm 作为区分黏膜下浅层和深层浸润的临界值[72]。

(3) 病变内镜下形态与病变层次的关系: 黏膜内癌通常表现为0-Ⅱb 型、0-Ⅱa 型及0-Ⅱc 型, 病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状; 而黏膜下癌通常为0-Ⅰ型及0-Ⅲ型, 病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状[73]。应用上述标准, 可初步预测病变所达层次。我国学者将早期食管癌病理形态分为隐伏型( 充血型)、糜烂型、斑块型和乳头型, 隐伏型多为原位癌; 糜烂型大部分为原位癌, 部分为早期浸润癌, 癌细胞分化较差; 斑块型最多见, 大部分为早期浸润癌, 癌细胞分化较好; 乳头型主要为早期浸润癌, 癌细胞分化一般较好。

6.5 活组织病理检查 内镜下发现可疑病变应行活检, 活检的块数根据病变的范围和大小确定。提倡应用色素内镜、新型内镜技术进行指示性活检。黏膜活检取材要求标本应足够大, 深度尽可能达到黏膜肌层。与术后病理诊断相比较, 活检病理诊断存在一定比例的诊断误差( 绝大部分为诊断不足), 经仔细评估必要时可进行内镜下诊断性切除。详情请参见《中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识( 草案)》 [74]。

7 术前评估

7.1 病灶范围、病变层次及淋巴结转移评估 术前准确判断肿瘤范围、病变层次并评估有无淋巴结转移是选择合理的治疗方式和评估预后的先决条件。目前, 判断肿瘤范围主要借助色素内镜和电子染色内镜, 对病变层次的评估则主要依靠超声内镜、IPCL分型、病变内镜下形态等信息, 但目前缺乏统一的

标准, 操作者经验水平易对诊断结果产生影响, 准确的评估仍依靠切除标本的病理诊断[75]。

7.1.1 超声内镜(endoscopic ultrasound,EUS) EUS 下早期食管癌的典型表现为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶。EUS 可清楚显示食管壁层次结构的改变、食管癌浸润深度及病变与邻近器官关系,T 分期准确性可达74%~86%, 但对浸润深度诊断的准确性易受病变大小及部位影响[76-78]。EUS诊断局部淋巴结转移的敏感性明显高于CT 及PET,但特异性略低于后二者; 对食管癌腹腔淋巴结转移的诊断敏感性和特异性均高于CT[79]。EUS 联合细针穿刺(endoscopic ultrasound-guided fine-needleaspiration, EUS-FNA) 可进一步提高对可疑淋巴结转移的诊断效能。由于超声波穿透力有限,EUS 难以用于远处转移的评估, 应结合CT、MRI 或PETCT等影像学检查。

7.1.2 电子染色内镜联合放大内镜观察食管病变微血管等结构 NBI 联合放大内镜可清楚显示食管上皮乳头内毛细血管(intrapapillary capillary loops,IPCL) 的形态变化[80-81]。最常用的IPCL 分型为井上晴洋分型:IPCL Ⅰ型: 形态规则, 代表正常鳞状上皮黏膜;IPCL Ⅱ型: 出现扩张和( 或) 延长表现,多为炎症性改变和非肿瘤组织;IPCL Ⅲ型: 血管形态有轻微改变;IPCL Ⅳ型: 出现扩张、迂曲、管径粗细不均或形态不规则改变中的2 种或3 种改变;IPCLⅤ1 型: 同时出现扩张、迂曲、管径粗细不均和形态不规则4 种改变;IPCL Ⅴ2 型: 在Ⅴ1 型病变的基础上出现血管的延长, 原血管襻结构尚完整;IPCLⅤ 3 型:IPCL 不规则并伴有血管襻结构的部分破坏;IPCL VN 型: 出现增粗明显的新生肿瘤血管, 原血管襻结构完全破坏[82]。中度、重度异型增生多表现为IPCL Ⅲ型、Ⅳ型,IPCL Ⅴ型则提示癌变,Ⅴ1、Ⅴ2 型病变一般未浸润黏膜肌层, 是内镜下切除的良好适应证,Ⅴ3 型多浸润至M3 和SM1, 是内镜下切除的相对适应证, 而VN 病变不适合内镜下切除,推荐行外科手术治疗。其他分型如表浅型食管病变微细血管分型(microvascular patterns, MVP), 除观察微血管形态还考虑了乏血管区(avascular area,AVA) 的范围[83]。日本食道学会(JES) 结合上述两种分型的优点提出了更为简洁的新分型, 初步验证发现其评估表浅食管鳞癌浸润深度的平均准确度可达90%[84]。

7.1.3 CT CT 是目前国内在进行食管癌临床分期时应用最为普遍的影像学手段。CT 扫描对食管癌术前T 分期和N 分期诊断的准确率超过70%[85]。对局部淋巴结及腹腔淋巴结转移诊断的敏感性均不如EUS,CT 诊断远处转移的敏感性和特异性分别为52% 和91%[79]。因此, 临床上常用于明确有无远处转移及转移部位, 也可辅助EUS 评估淋巴结转移状态。

7.1.4 MRI MRI 对食管癌T 分期和N 分期的诊断效能与CT 相当, 但扫描时间长, 易受心脏、大血管搏动及呼吸运动影响产生伪影, 可能影响肿瘤的T 分期, 而且价格较CT 昂贵, 故一般不作为首选检查[86]。

7.1.5 PET-CT PET-CT 是PET 和CT 的同机融合,可同时评价病变的解剖结构异常和代谢功能异常。其在检测食管癌远处转移方面具有明显优势, 但对早期食管癌的诊断价值有限, 且检查费用高, 国内不将其作为术前评估的常规手段[79,87]。考虑到成本效益, 本共识推荐应用EUS 等内镜技术联合增强CT 获得病变层次、淋巴结转移及远处转移的信息, 完善食管癌的术前分期。电子染色内镜联合放大内镜的精细观察是较有前景的术前评估方式, 建议有条件的医疗单位开展进一步研究。

7.2 病理分型标准及临床处理原则 参照1998 年维也纳消化道上皮肿瘤病理分型标准及其修订案(2002 年), 根据内镜和病理诊断, 选择不同的临床处理方式[88-89]。

8 内镜下切除治疗

8.1 治疗原则 与传统外科手术相比, 早期食管癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点, 且二者疗效相当,5 年生存率可达95% 以上[4]。原则上, 无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。

8.2 内镜下切除术 早期食管癌常用的内镜切除技术主要包括内镜下黏膜切除(endoscopic mucosalresection, EMR)、内镜黏膜下剥离术 等。EMR 技术从1988年开始在日本应用于早期食管癌的治疗[90-91]。Oyama 等[92] 从2000 年开始将ESD 引入早期食管癌的治疗。经过多年的发展, 早期食管癌的内镜下切除治疗已日趋成熟。

8.2.1 EMR (1) 定义:EMR 指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除, 用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法。(2) 方法: 常用的食管EMR 技术包括传统的黏膜下注射- 抬举- 切除法及在其基础上演变而来的透明帽法(EMR with transparent cap, EMRC)、套扎法(EMR with ligation, EMRL)、分片黏膜切除(endoscopy piecemeal mucosal resection, EPMR) 等。

各种EMR 技术的基本原理相同, 多是先通过黏膜下注射将黏膜下层与固有肌层分离, 然后利用不同的方法切除局部隆起的黏膜病灶。表1 消化道上皮肿瘤维也纳分型( 修订版)分类诊断临床处理1 无肿瘤/异型增生随访2 不确定有无肿瘤/异型增生随访3 低级别上皮内瘤变随访或内镜下切除1)低级别腺瘤

低级别异型增生4 高级别上皮内瘤变内镜下切除或4.1 高级别腺瘤/异型增生外科手术局部切除1)4.2 非浸润癌(原位癌)4.3 可疑浸润癌4.4 黏膜内癌5 黏膜下浸润癌手术切除1)注:1) 处理方式的选择应综合考虑病变大小、浸润深度(通过内镜、放射影像或EUS等评估)以及患者年龄、伴随疾病等因素EMRC 是利用内镜前端安置的透明帽对病变进行吸引, 再行圈套切除, 对操作技术要求不高, 并发症少, 目前较为常用, 但可切除的病变大小受透明帽的限制, 具体操作步骤见图3

EMRL 是先对病变进行套扎以阻断血流并形成亚蒂, 再行切除,出血较少, 视野清晰。EPMR 用于传统EMR 不能一次完整切除的较大病灶, 将病灶分块切除, 适用于>2cm 的巨大平坦病变, 但标本体外拼接困难,难以评估根治效果, 且易导致病变局部残留或复发[93]。

(3) 疗效: 国外文献报道,EMR 可根57.9%~78.3% 的T1a 期食管癌和癌前病变, 整块切除率可达46%~78.6%[94-97]。国内报道,EMR 治疗早期食管癌及其癌前病变, 整块切除率为44.1%~84.5%, 完全切除率44.8%~100%[93, 98-106]。综合疗效报道见表2。

8.2.2 多环套扎黏膜切除术(multi-band mucosectomy, MBM) MBM 是使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除的新技术, 主要包括标记、套扎、圈套切除、处理创面等步骤。具体操作见图4。MBM 无需行黏膜下注射, 可显著缩短操作时间。与EMR 相比,MBM 具有操作简单、成本低、治疗时间短、安全高效的优点, 便于在基层推广, 但应注意规范化操作, 避免病变残留[107]。

8.2.3 ESD (1) 定义:ESD 是在进行黏膜下注射后使用特殊电刀逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织, 将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法。

(2) 操作步骤: ①病灶周围标记; ②黏膜下注射, 使病灶充分抬举; ③环周切开黏膜; ④黏膜下剥离, 使黏膜与固有肌层完全分离开, 一次完整切除病灶; 创面处理: 包括创面血管处理与病灶边缘检查。具体操作见图5。

国内学者对经典ESD 技术进行改进,发明了隧道式黏膜剥离技术( 标记- 注射- 远端开口- 近端切开- 建立隧道- 两边切开), 是治疗大面积食管病变的理想方法, 有效简化了操作步骤,使内镜手术更加安全快捷[108]。

(3) 疗效: 早期食管癌ESD 治疗在美国应用较少, 欧洲近几年逐步开始使用。日本开展较多,ESD治疗食管鳞癌的整块切除率的93%~100%, 完全切除率达88% 以上[92,96,109]。国内ESD 整块切除率为80%~100%, 完全切除率为74%~100%, 平均操作时间为40~95min[99,110-115]。综合疗效报道见表2。

8.3 适应证和禁忌证 内镜下切除治疗主要用于淋巴结转移风险低且可能完整切除的食管癌病变。目前国内尚无统一规范的内镜下切除适应证, 由于欧美食管癌发病率及鳞癌比例较低, 加之内镜下切除技术的应用现状与我国差别较大, 国内早期食管癌内镜下切除治疗多以参考日本指南为主。日本食道学会(JES)2012 年颁布的食管癌诊治指南推荐早期食管癌内镜下切除的绝对适应证: 病变局限在上皮层或黏膜固有层的T1a 期食管癌, 淋巴结转移风险极低, 内镜下切除可获得根治; 内镜下切除的相对适应证: 病变浸润黏膜肌层(M3) 或黏膜下浅层(T1b-SM1, 黏膜下浸润深度<200μm); 黏膜下浸润深度超过200μm 的病变发生淋巴结转移的风险高,建议采取与进展期肿瘤相同的处理方式[8,118]。目前, 国内较为公认的早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证: 病变局限在上皮层或黏膜固有层(M1、M2); 食管黏膜重度异型增生。

内镜下切除的相对适应证: 病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层(M3、SM1), 未发现淋巴结转移的临床证据; 范围大于3/4 环周、切除后狭窄风险大的病变可视为内镜下切除的相对适应证, 但应向患者充分告知术后狭窄等风险。内镜下切除的禁忌证: 明确发生淋巴结转移的病变; 若术前判断病变浸润至黏膜下深层, 有相当比例患者内镜下切除无法根治, 原则上应行外科手术治疗; 一般情况差、无法耐受内镜手术者。内镜下切除的相对禁忌证: 非抬举征阳性;伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者, 在凝血功能纠正前不宜手术; 术前判断病变浸润至黏膜下深层, 患者拒绝或不适合外科手术者。

8.4 围手术期处理

8.4.1 术前准备 评估患者全身状况, 排除麻醉及内镜下治疗禁忌证。术前必须行凝血功能检查, 如有异常, 应予以纠正后再行治疗。对服用抗凝药患者,需根据患者原发病情况, 酌情停药5~7 d, 必要时请相关学科协助处理[119]。向患者及家属详细讲述内镜下切除治疗的操作过程、预期结果、并发症、可能存在复发或转移的风险及需追加外科手术或其他治疗的指征等, 签署知情同意书。所有患者行心电监护, 术前15 min 给予肌注地西泮和解痉药。如需要可应用静脉镇静或麻醉。

8.4.2 术后处理 术后第1 天禁食; 监测血压、脉搏、呼吸等生命体征, 观察头颈胸部有无皮下气肿, 进行必要的实验室和影像学检查, 如临床表现及相关检查无异常, 术后第2 天可进全流食, 然后连续3天进软食, 再逐渐恢复正常饮食。

(1) 术后用药。抗生素使用: 对于切除范围大、操作时间长、反复黏膜下注射、穿孔风险高者, 可以考虑预防性使用抗生素。药物的选择参考卫生部抗菌素使用原则, 早期食管癌内镜下切除术后应选用第一代或二代头孢菌素, 可加用硝基咪唑类药物。术后用药总时间一般不超过72 h, 但可酌情延长。创面保护及止血: 食管内镜下切除术后溃疡通常在4 周左右愈合[120]。可予质子泵抑制剂(protonpump inhibitors, PPI) 或H2 受体拮抗(histamine2receptorantagonists,H2RA)4~6 周抑酸治疗, 有反酸病史或有胃食管反流病样症状的患者需足量、持续PPI 治疗[121]。如有必要, 可加用黏膜保护剂。评估认为出血风险较大者, 可酌情使用止血药物。

(2) 术后标本处理。术后将整块切除的标本展平, 黏膜面朝上用不锈钢细针固定于平板上, 区分远端和近端, 观察、测量并记录新鲜标本的大小、形状、黏膜病变的肉眼所见( 大小、形状、颜色、硬度等), 拍照后将标本浸没于4% 中性甲醛溶液中固定并送检。分切标本前推荐进行碘染色以明确碘不染区, 一般以垂直于病变长轴方向分切, 若留取的水平切缘不足, 应先确定距碘不染区最近的切缘, 以此处切缘的切线为基准垂直分切[8]。分片切除标本应尽可能按病灶原貌拼接。病理学取材、 制片染色及规范化的病理学报告参见《中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识( 草案)》[74]。

(3) 术后追加治疗( 外科手术/ 放疗/ 化疗) 的

指征: 黏膜下浸润深度≥ 200μm; 淋巴管血管浸润阳性; 低分化或未分化癌; 垂直切缘阳性。医师应结合患者一般情况和意愿综合考虑。

8.5 操作相关并发症及处理 内镜下切除虽属微创治疗, 但受设备器械、内镜技术方法、操作者经验、患者及病变情况等因素的影响, 仍存在一定的并发症发生率, 主要包括出血、穿孔、术后食管狭窄、感染等, 具体情况见表2。

8.5.1 出血 术中出血指术中需要止血治疗的局部创面出血; 术后迟发性出血指术后30 d 内出现呕血、黑便等征象, 血红蛋白下降20 g/L 以上[122]。出血发生率及危险因素: 国外文献报道, 食管EMR 相关出血率可达2%[94-95,123]。ESD 术中出血常见, 术后迟发出血率不足1%[109,124]。国内文献报道,EMR 术中出血发生率为1.52%~11.7[98,100,103,125]。迟发性出血率0~7.04%[98,101,103]。ESD 术中出血率为22.9%~59.6%, 迟发性出血率为0~4.88%[99,111,113]。EMR 出血与切除病变的大小有一定的关系, 病灶>2.0 cm 者出血概率增加, 混合电流切除者易发生术中出血, 凝固电流切除者易发生延迟性出血[126]。食管ESD 出血可能与病变部位、大小及类型、剥离层次、病变的黏连程度、血管分布、操作者的熟练程度等相关[18,115]。出血治疗原则及处理方法: 术中少量渗血,内镜喷洒肾上腺素生理盐水即可有效, 而大量渗血则可酌情选用黏膜下注射肾上腺素生理盐水、热活检钳钳夹止血、氩离子凝固术(argon plasmacoagulation, APC) 止血或止血夹夹闭止血。术中出血多因操作中损坏黏膜下血管所致, 因此, 操作中可采取必要的预防措施, 包括黏膜下注射液中加入肾上腺素生理盐水以收缩血管, 术中应用热活检钳对可疑血管进行钳夹电凝处理等。病变切除后仔细处理创面, 对可见血管进行预凝, 有助于预防术后出血。术后出血相对少见, 若患者血流动力学稳定,经保守治疗一般可恢复; 而支持治疗后仍存在血流动力学不稳定, 则需急诊内镜下确切止血, 极少需要外科手术。术后酌情应用止血药和抗酸剂也可达到预防出血的效果。

8.5.2 穿孔 术中穿孔可及时发现。术后患者出现前胸和颈部皮下气肿, 胸部平片或CT 发现纵隔气体或查体见穿孔征象等, 应考虑术后穿孔。穿孔发生率及危险因素: 国外文献报道,EMR 穿孔率不超过2%[4,94-96]。ESD 穿孔率2%~10%[96,109,116]。国内文献报道,EMR 穿孔率小于6.3%[93,102], ESD 穿孔率0~11.5%[99,111,113]。ESD 穿孔与操作者经验、病变部位及大小、病变处有无溃疡形成等相关[127,128]。创面处肌层暴露是穿孔的危险因素, 操作过程中使用CO2 气体及预防性夹闭肌层破损处有助预防穿孔发生[121,129,130]。消化道内积聚大量气体, 容易使小的肌层裂伤形成穿孔, 因此, 操作过程中应及时抽吸消化道内的气体。严格掌握内镜切除适应证、充分的黏膜下注射及选用合适的器械也有利于预防穿孔发生。穿孔治疗原则及处理方法: 术中发现穿孔, 后续操作应减少注气注水, 切除结束后行内镜下夹闭,术后予禁食、胃肠减压、静脉使用广谱抗生素及支持治疗等保守治疗多可恢复。内镜下夹闭失败或穿孔较大内镜无法夹闭时, 可能需要外科手术, 以防病情进展[131]。穿孔并发气胸时, 应及时进行负压引流。隐性穿孔保守治疗多可痊愈。

8.5.3 食管狭窄 指内镜切除术后需要内镜下治疗的食管管腔狭窄, 常伴有不同程度的吞咽困难, 多在术后1 个月出现。狭窄发生率及危险因素: 病变大小、浸润深度及创面的环周比例和纵向长度对食管内镜切除术后狭窄率影响较大[132-133]。其中, 切除范围大于3/4环周及浸润深度超过M2 是术后狭窄的独立危险因素[134]。大于3/4 环周的病变内镜切除术后狭窄发生率可达88%~100%[134-136]。狭窄治疗原则及处理方法: 内镜下食管扩张术是最常规的治疗方法, 多数狭窄经数次内镜下扩张可缓解, 存在高危因素的病例术后行预防性食管扩张可降低狭窄发生率[137]。支架置入可作为难治性病例的选择, 但存在疼痛、肉芽组织长入支架、食管溃疡形成及部分支架不能取出等问题[138]。近来研究报道预防性覆膜支架置入可安全有效降低近环周食管ESD 术后狭窄发生率[139]。生物可降解支架因降解所致支架支撑力下降及移位等问题导致长期疗效不理想[140]。口服及局部注射糖皮质激素可有效预防术后狭窄发生, 降低扩张需求, 但最佳方案尚未达成共识[135,141-143]。细胞补片等再生医学技术尚处研究阶段[144]。

8.6 内镜切除术后随访

8.6.1 术后残留与复发 研究报告表浅型食管鳞癌ESD 后切缘阳性率为11.4%, 肿瘤越大、浸润越深, 切缘阳性风险越大, 术前精细评估病灶大小和预测浸润深度对预防术后残留非常重要[145]。Meta 分析发现,ESD( 术后随访时间超过1年) 局部复发率(0.55%,2/366) 明显低于EMR 组(13.76%,83/603)[146]。国内文献报道,EMR 术后局部复发率为0~15.3%[93,98,103]。ESD 术后局部复发率为0~9.4[99,111,114]。肿瘤局部复发可能与EMR 方式、EPMR 分片块数、肿瘤浸润深度、操作是否规范、病变位于食管上段及食管癌家族史有关[96,147]。

8.6.2 残留与复发的预防和处理 病变切除后应仔细检查创面, 必要时使用染色或电子染色内镜进行观察, 发现病变残留时应及时行再次处理, 有利于降低复发率。局部残留和复发的病变多可通过内镜下治疗清除, 内镜下治疗失败者可追加手术或放化疗。

8.6.3 随访 内镜切除后3 个月、6 个月和12 个月各复查1 次内镜, 若无残留复发, 此后每年复查1 次内镜。随访时应结合染色和( 或) 放大内镜检查,发现阳性或可疑病灶行指示性活检及病理诊断。另外, 肿瘤标志物和相关影像学检查亦不可忽视。同时应警惕异时多原发食管鳞癌和第二原发癌( 如头颈部鳞癌、胃癌等)[148]。

9 内镜下非切除治疗

       射频消融术(radiofrequency ablation, RFA) 利用电磁波的热效应发挥治疗作用, 使组织脱水、干燥和凝固坏死从而达到治疗目的, 在多发、病变较长或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病变的治疗中具有明显的优势, 作用均匀且其治疗的深度控制在1000μm 左右, 降低了穿孔和术后狭窄的发生率。初步研究结果显示,RFA 可用于Ⅱb 型病变, 且治疗前活检证实为食管鳞状上皮细胞中度异型增生和( 或) 重度异型增生及局限于M2 层的中- 高分化鳞癌[149]。符合条件的早期食管鳞癌及其癌前病变RFA 术后12 个月完全缓解率可达97%[150-151]。但RFA 对早期平坦食管鳞癌疗效的大样本量研究尚缺乏, 长期疗效需进一步验证。环周型消融系统多应用于多发、延伸较长或环周病变的治疗, 治疗过程包括记录消融位置、测量食管内径、置入消融导管进行消融等步骤, 依据病变及第一次消融情况,可在清除已消融病变黏膜后行第二次消融( 具体步骤见图6), 局灶型消融系统则多应用于局灶性病变及术后残余灶的处理, 无需经过测量步骤。内镜下非切除治疗方法还包括光动力疗法(photodynamic therapy, PDT)、氩离子凝固术(APC)、激光疗法、热探头治疗和冷冻疗法等。这些技术既可单独使用, 也可与内镜切除术联合应用。PDT 是利用特定激光激发选择性聚集于肿瘤组织的光敏剂产生单态氧, 通过物理、化学和免疫等复杂机制导致肿瘤坏死的疗法, 可用于处理大面积早期多灶病变, 应注意光敏反应、术后穿孔狭窄等不良事件[152]。APC 是一种非接触性热凝固方法, 可有效处理食管癌前病变, 但应用于早期食管癌则需严格掌握适应证[153]。非切除治疗方法致肿瘤毁损, 不能获得组织标本进行精确的病理学评估, 无法明确肿瘤是否完整切除, 更无法判定肿瘤的转移风险, 因此治疗后需密切随访, 长期疗效还有待进一步研究证。

10 早期食管腺癌

       食管腺癌在我国食管癌中所占比例小, 约1.2%~6.5%[154-155]。吸烟是食管腺癌的重要危险因素,但重度饮酒并非其危险因素。另外, 有症状的胃食管反流病、Barrett 食管、肥胖等也与食管腺癌的发生密切相关[156-159]。而口服抗氧化剂、食用新鲜水果蔬菜可能降低Barrett 食管发病率进而减少食管腺癌发生风险[160]。幽门螺杆菌感染与食管腺癌发生呈负相关[161]。内镜检查联合病理活检是早期食管腺癌的重要诊断方法。色素内镜、电子染色内镜、共聚焦内镜及自发荧光内镜等在提高Barrett 食管和早期食管腺癌的检出率方面亦各有优势[162-166]。早期食管腺癌的内镜下分型同鳞癌, 但其0-Ⅰ型与0-Ⅱa 型病变的界限为隆起高度达2.5mm( 闭合活检钳厚度),0-Ⅲ型与0-Ⅱc 型病变的界限为凹陷深度达1.2 mm( 张开活检钳单个钳片的厚度)[72-73]。早期食管腺癌的治疗可参考鳞癌, 表浅型食管腺癌内镜切除可获良好预后[167]。与鳞癌相比,RFA技术在早期食管腺癌及Barrett 食管伴异型增生的治疗中应用更为成熟, 效果更加确切[168-169]。在伴有异型增生的Barrett 食管治疗中,RFA 疗效与EMR 相当, 且具有更低的术后狭窄率[169]。外,EMR术后辅助RFA 治疗可以在切除Barrett 病灶后对周围可疑区域进行预防性处理, 从而显著降低复发率和癌变率, 长期完全缓解率可达95%[170]。